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縣市鄉鎮市區村里

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本單位已瞭解並認同低碳永續家園之推動理念，將透過認證評等，結合轄區特色積極推廣各項低碳永續措施，並將低碳生活模式落實到民眾生活中，以實現節能、減碳、永續為目標。

同意

(必填)總人口數：

(必填)土地面積(平方公尺)：

(必填)戶數：

(必填)鄰數：

(必填)區域產業特性：

區域特色描述：

請描述未來可能推動低碳永續家園相關工作之地點及相關低碳行動項目類型；至少勾選一項進行說明(可複選)

宗教中心：

觀光景點：

公共設施：

其他特色：

(必填)驗證碼：

本認證評等辦理單位(環境部氣候變遷署)依據個人資料保護法第8條第1項之規定，向本認證評等參加者告知下列事項：

本認證評等辦理單位取得您的個人資料(如姓名、職稱、服務單位及聯絡方式等)，僅做為本次認證評等使用，以確認綠色團隊組成並據以完成報名程序，且不會將資料公開於網頁上。
本認證評等辦理單位取得您的個人資料後，資料使用期間為自您提送報名資料開始，直至您取得之評等有效期截止或經審查後未取得評等之公布日止。
您可依據個人資料保護法第3條之相關規定，行使相關權利。

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